Protezione Civile Monterotondo

Formulario per la richiesta di generi di prima necessità relativa all'iniziativa
"Rete Solidale"

Nota: i campi con il pallino rosso () sono obbligatori.
v
N. Componenti nucleo familiare (incluso il richiedente)
+
-
Di cui bambini (segnalare numero ed età di ogni minore)
Patologie Alimentari(Es. Diabete, Celiachia)
Dichiaro di essere in situazione di contingente indigenza economica derivante dalla emergenza epidemiologica Covid-19 per la seguente motivazione:
Dichiaro sotto la mia responsabilità di non aver presentato analoga richiesta presso questo o altro Comune, né direttamente né attraverso altro familiare convivente.
Sono consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all’art. 76 del D.P.R 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato, ai sensi dell’art. 46 e 47 del D.P.R 28/12/2000 n.445
Ho letto l'informativa privacy e acconsento alla memorizzazione dei miei dati nel vostro archivio secondo quanto stabilito dal regolamento europeo per la protezione dei dati personali n. 679/2016, GDPR. Potrai cancellare i dati in qualunque momento o chiederne una copia facendo esplicita richiesta per email agli indirizzi indicati nell'informativa.
NOTA: In caso di approvazione dell'istruttoria, sarà richiesta in fase di consegna del pacco una dichiarazione in cui si soddisfano una delle seguenti condizioni: 1) Essere in carico ai Servizi Sociali Comunali o Distrettuali. 2) Avere un ISEE (in corso di validità) non superiore ad euro 6000,00.
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