Formulario per la richiesta di generi di prima necessità relativa all'iniziativa
"Rete Solidale"

Nota: i campi con il pallino rosso () sono obbligatori.

v
N. Componenti nucleo familiare (incluso il richiedente)
+
-
Di cui bambini (segnalare numero ed età di ogni minore)
Patologie Alimentari(Es. Diabete, Celiachia)
Dichiaro di essere in situazione di contingente indigenza economica derivante dalla emergenza epidemiologica Covid-19 per la seguente motivazione:
Dichiaro sotto la mia responsabilità di non aver presentato analoga richiesta presso questo o altro Comune, né direttamente né attraverso altro familiare convivente.
Sono consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all’art. 76 del D.P.R 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato, ai sensi dell’art. 46 e 47 del D.P.R 28/12/2000 n.445
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